アンケートプレゼント
入力フォーム

<注意事項>

【個人情報について】

ご入力ただきました個人情報は、ごめん・なはり線活性化協議会が責任を持って管理し、プレゼントの発送目的以外の用途では使用いたしません。

但し、回答が必要なご要望やご意見があった場合には、事業者宛に転送し、メールでのご回答をさせていただくことがあります。

個人情報の提供について同意のうえご応募ください。

氏名 〈必須〉


フリガナ 〈必須〉

セイ メイ

郵便番号 〈必須〉

- 住所自動入力

ご住所 〈必須〉


電話番号 〈必須〉

- -

メールアドレス 〈必須〉

※申込後、受付完了のメールを送信させていただきます。

宣伝・告知のメールを送信することはありません。

その他ご意見・ご感想なんでも書きこんでね!〈必須〉


戻る